INSCRIPTIONS 2012/2013
INSCRIPTION
à L’USP BASKET ET SPORTS-LOISIR
FORMULAIRE DE LICENCE
-Compléter la case demande de licence :
Mettre le numéro de licence de la saison 2011/2012 si renouvellement
-Faite compléter le certificat médical par votre médecin (moins de 6 mois)
Faire complétez par votre médecin la case surclassement pour les 2002 et 2004
N’oubliez pas d’inscrire la taille du licencié
-Demande d’assurance à compléter
Si renouvellement ; mène option que la saison précédente.
Si création : choisir l’option désirée et en cas de refus :
Fournir une attestation d’assurance couvrant les activités sportives en compétition
COUT POUR LA SAISON 2011/2012
Débutants à poussins (nés de 2007 à 2002) : 49 euros +cout de l’assurance
Benjamins (nés à partir de 2001) : 57 euros +cout de l’assurance
Détente et loisir le vendredi soir : 58 euros avec assurance comprise
Règlement par chèque à l’ordre de l’USP-BASKET
RENSEIGNEMENTS ET AUTORISATIONS
A compléter et à redonner avec le formulaire de licence
Daté, signé avec toutes les pièces complémentaires demandées
Dans un délai de 2 semaines après le premier entrainement
Nom de famille ………………….
Prénom du ou des licenciés …………………… …………………… ………………….
Dates de naissance ……………………. ……………………. ………………….
Téléphones fixe et portable en cas d’urgence
Le mercredi……………………………………………………………
Le samedi …………………………………………………………….
Adresse postale ……………………………….……………………
Adresse électronique : ………………………………………………….…
Allergies, etc. …………………………………………………….
Je soussigné …………………………………… en titre de père, mère ou tuteur
Avoir pris connaissance du règlement de l’USP BASKET ET SPORTS-LOISIR
Et autorise les intervenants (encadrement et bureau) de la section
à diffuser des photos de ma famille aux activités de celle-ci sur tous supports médiatiques
et à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème de santé
Date Signatures